（）ΧΧ字第ΧΧ号
  根据ΧΧ省ΧΧ市（或县）ΧΧ户籍管理机关档案记载（或ΧΧ省ΧΧ市医院出生证明或知情人ΧΧ提供的材料），兹证明ΧΧΧ，男（或女），于ΧΧ年Χ月Χ日出生。于ΧΧ年Χ月Χ日被遗弃在ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ（地点），被送到ΧΧ社会福利院抚养后，于ΧΧ年Χ月Χ日被收养，ΧΧΧ的养父是ΧΧΧ，ΧΧΧ的养母是ΧΧΧ。收养公证书（或收养证）的编号是ΧΧΧΧΧΧ。
    中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处
    公证员（签名）
        ΧΧ年Χ月Χ日

注：此格式适用于当事人自幼遗弃、生父母无法寻找。

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