高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院(系): 专业: 年级:学生本人基本情况姓 名性别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 (区号)-家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。其他情况: 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡(镇)民政部门经办人签字:单位名称:(加盖公章) 年 月 日民政部门信息详细通讯地址:邮政编码联系电话(区号)-注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
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