市医保局医保基金监管工作总结

医保基金是老百姓的“救命钱”。加强医保基金监管，确保医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务。党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次作出重要批示，要求加强医保基金监管;李克强总理、韩正副总理均提出明确要求。可以说，医保基金监管工作，任务十分艰巨、责任非常巨大、使命也非常光荣。加强医保基金监管，是医疗保障部门的首要任务，也是医疗保障部门“守初心、担使命”的具体体现，只有切实弄明白“医保局为什么出发”这个问题，医疗保障工作的方向才不会跑偏，成效才能显现，才能清楚地找准做好医保工作的坐标和方向。

全新起航的医疗保障局，如何更好地加强医保基金监管工作，管好老百姓的“救命钱”，确保医保基金安全稳定运行，维护好广大人民群众的合法权益?带着这些问题，我们对全市医保基金监管工作进行了调研。

一、基本情况

全市现有定点医药机构456家，其中定点医疗机构164家(公立116家、民营48家)，定点零售药店292家(单体药店164家，连锁药店128家)。本次调研共走访县(区)医保局7家，随机抽查定点医药机构49家，其中定点医院30家，定点药店19家。抽查的30家定点医院中，公立医院9家，民营医院21家;共计检查住院病人563人，实际在床488人，在床率86.68，现场无法核实身份信息的病人86人。抽查的19家定点药店中，有12家不同程度的存在违规问题，占63.16%。调研过程中还对各县(区、市)门诊慢特病管理工作进行了调查了解。

截止今年9月底，全市医保系统共处理违规定点医药机构120家，其中暂停医保服务19家(定点医院8家)，解除医保服务协议21家(定点医院2家)，行政罚款8家。违规处理总金额1157.65万元，其中基金本金481.33万元，违约金641.91万元，行政罚款34.41万元。根据举报线索查处冒名顶替参保人骗取医保待遇案件3起，收回违规基金4.81万元，行政罚款0.26万元，2人被移交司法机关处理。XXXX等县(区、市)今年还新制定出台了门诊特慢病管理相关文件，进一步明确了门诊特慢病管理的规定办法，有效规范了门诊特慢病管理。

二、存在的问题

一是一些县(区、市)对基金监管工作推进还不够有力。个别县(区.市)监管成效不明显，所检查的定点医疗机构和定点药店存在问题普遍较多，充分暴露了日常监管不严不细的问题;有的县(区、市)至今未安排专职监管人员，基金监管力量薄弱，监管工作还不能完全适应当前基金监管的形势需要;个别县(区、市)对违规处理畏首畏尾，存在执法不严、落实不力的问题。

二是两定机构中违规违法问题还比较突出。定点医疗机构挂床住院的问题比较普遍，所检查的30家定点医疗机构中，有8家存在挂床住院的情形，共检查住院病人563人，实际在床488人，在床率86.68%，其中3家定点医疗机构的25名住院病人全部不在床，在床率为零;一些定点医疗机构对住院病人参保信息审核把关不严，检查在床的488名病人中，有86人医院和病人均不能提供本人有效证明材料，现场无法核实病人参保身份;经抽查核对个别定点医疗机构的病历治疗项目，还发现有虚设诊疗项目、虚记医疗费用的问题。定点药店违规问题还比较普遍，抽查的19家定点药店中，有12家不同程度的存在违规问题，占比达63.16%，其中一些定点药店非医保刷卡区没有明显标志，个别定点药店购销存系统销售清单与医保刷卡记录不符，存在串换物品的嫌疑。

三是打击欺诈骗保社会宣传氛围还不浓厚。有的两定机构没有悬挂或张贴相关宣传资料，有的没有公布医保部门举报电话;一些县(区、市)打击欺诈骗保宣传活动方式单一，声势不大，经常性的宣传活动开展比较少，宣传整体效果不够明显，没有形成打击欺诈骗保的良好社会氛围。

四是门诊慢特病管理还不够严谨规范。虽然各县(区、市)对门诊特慢病管理比较重视，六县(区、市)还研究制定了新的管理规定，但从调研情况看，门诊特慢病管理工作中仍存在诸多问题，有的对门诊特慢病审批程序和要求落实不严，或没有组织专家进行相关鉴定，或对门诊特慢病标准条件把关不严，审批管理资料不完善，存在降低标准条件的问题;门诊特慢病报销审核不规范，有的对患有两种以上特慢病的患者，对所患疾病全部纳入支付范围，存在重复享受报销的问题;有的不依据特慢病处方核对报销购药票据，报销审核随意性大，缺乏应有的监督制约机制等。

五是城乡居民医保基金控费工作发展不平衡。各县(区、市)普遍反应城乡居民医保基金透支风险高，管理压力大，但对基金的控费工作却有紧有松，发展不够平衡，有的县(区、市)对基金管理没有采取有效的管控措施，有的虽然对定点医疗机构有“双控”要求，但落实时未严格执行，控费效果不理想，个别县区居民医保基金支出远超年度预期进度，本年度透支风险较大。