仲裁申请书（工商）

             经济合同纠纷仲裁申请书

┏━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━┓

┃ 申 │ 名  称 │      │ 被 │ 名  称 │     ┃  

┃ 诉 ├──────┼──────┤ 诉 ├──────┼─────┨

┃ 方 │ 地  址 │      │ 方 │ 地  址 │     ┃   

┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨

┃ 代 │ 姓  名 │      │ 代 │ 姓  名 │     ┃   

┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨

┃ 人 │ 职  务 │      │ 人 │ 职  务 │     ┃   

┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨

┃ 合同名称、编号  │      │   签订日期   │     ┃   

┠──────────┼──────┼──────────┼─────┨

┃ 鉴 证 编 号  │      │   鉴证机关   │     ┃   

┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨

┃  是否经过调解  │                       ┃

┠──────────┴───────────────────────┨

┃纠纷的原因及其经过：                        ┃   

┃                                  ┃

┠──────────────────────────────────┨

┃申诉的理由和要求：                         ┃

┃                                  ┃

┠──────────────────────────────────┨

┃证据、证人姓名和住址：           原诉方：  （盖章）  ┃

┃                                  ┃   

┃                        年  月  日   ┃

┠────┬────────────┬────┬───────────┨

┃仲裁机关│            │仲裁机关│           ┃

┃收到申请│            │对受理此│     （盖章）  ┃

┃时间、收│            │案的意见│           ┃ 

┃到人  │            │    │   年  月  日 ┃

┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛

颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：××××