毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请（审批）表填表日期： 年 月 日姓名　性别　民族　免冠照片出生年月　入党时间　籍贯　身份证号　毕业班级　学号　党籍状况正式党员/预备党员手机　家庭电话　微信号　电子邮箱　QQ号　通讯地址国（境）内　国（境）外　国（境）内第一联系人（务必为父母）姓名（与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱国（境）内第二联系人姓名（与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱留学国家留学学校（院系）　留学起止时间（年/月）-留学方式公派/自费原组织关系所在党支部名称原组织关系所在党支部负责人姓名、电话　　申请保留组织关系起止时间（年/月）-党费交纳截止时间　本人申请（本人签名） 年 月 日原组织关系所在党支部意见 签字： 年 月 日院（系）级单位党组织审批意见 签字（盖章）： 年 月 日学校党委组织部门意见 签字（盖章）： 年 月 日保留组织关系期间所在党支部名称负责人姓名、电话注：此表一式三份，正反面打印，本人、院（系）级单位党组织、学校党委组织部门各留存一份。