行政复议授权委托书委托人（单位）：联系电话： 通讯地址：受委托人姓名： 工作单位：联系电话： 通讯地址：受委托人姓名： 工作单位：联系电话： 通讯地址：现委托（受委托人）与我（单位）与 的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。委托权限如下：1、代为发表行政复议代理意见2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求3、代为签收行政复议法律文书4、其他事项： （委托人）签章 年 月 日填写说明：申请人委托他人办理行政复议事项，法人或者其他组织申请行政复议的，应在行政复议申请书中写明委托代理人的姓名、住址，同时应填写行政复议授权委托书，委托人可根据授予受委托人的权限范围在方框中打“√”，授予1、2、3项外其他权限的，应在“其他事项”栏中注明；