XX局民主评议党员测评表党支部名称： 时间：2019年 12月 日姓名民主评议等次备注（优点不足及其他需要说明问题）优秀合格基本合格不合格说明：请在所认定的等次栏内打“√”，每位党员只能认定一个等次。民主评议党员情况报告单填报单位（盖章）： 时 间 地 点应参加评议人数实参加评议人数未参加评议人员姓名及缺席原因评为“优秀”等次党员人数及姓名评为“合格”等次党员人数及姓名评为“基本合格”等次党员人数及姓名评为“不合格”等次党员姓名及原因支 部 委 员 会意  见  党支部名称（盖章）：　     党支部书记签名：    年  月  日上级党（工）委审 批 意 见  党(工)委名称（盖章）：    党(工)委书记签名： 年  月  日注：本报告单一式三份，报上级党组织一份，党支部一份、党小组一份。组织生活会和民主评议党员情况统计表 填报单位（盖章）： 年 月 日党组织名称党支部及党员基本情况组织生活会召开情况民主评议党员情况党支部数党员人数召开党支部数参加党员人数副县级以上党员领导干部参加人数评议为“优秀”等次党员人数评议为“合格”等次党员人数评议为“基本合格”等次党员人数评议为“不合格”等次党员人数未定等次预备党员人数副县级以上党员领导干部人数 填报人： 联系电话：